Die privatärztliche Abrechnung der extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT) bei orthopädischen Indikationen erweist sich weiterhin als konfliktbehaftet.
Unbestritten aus heutiger Sicht sind zunächst einmal die grundsätzlichen Analogansätze bei der ESWT-Abrechnung. Danach kommt bei der radialen Stoßwellentherapie (r-ESWT) die Ziffer GOÄ 302 analog (250 Punkte) zum Ansatz; bei der fokussierten Stoßwellentherapie (f-ESWT) entsprechend die Ziffer GOÄ 1800 analog (1480 Punkte).
Erste Probleme ergeben sich dann bereits aus der Frage, welche orthopädischen Indikationen die Voraussetzungen nach § 1 Abs. 2 GOÄ (medizinischen Notwendigkeit) für den ESWT-Einsatz erfüllen. Hier können Sie derzeit nur für folgende Fälle von einer generellen Anerkennung ausgehen:
Verkalkende Sehnenerkrankungen (Tendinosis calcarea)
Nicht heilende Knochenbrüche (Pseudarthrose)
Fersensporn (Fasziitis plantaris)
Therapieresistente Achillessehnenentzündung (therapiefraktäre Achillodynie)
Therapierefraktäre Epicondylitis humeri radialis (therapieresistenter „Tennisellenbogen“)
Tipp 1: Geben Sie Ihrem Patienten Zeit, mit seiner Erstattungsstelle die Kostenübernahme zu klären. Das vermeidet spätere Unstimmigkeiten. Andernfalls sollten Sie Ihre Patienten schriftlich über die Kosten der Behandlung und die mögliche Nichterstattung aufklären, dazu sind Sie nach dem Patientenrechtegesetz § 630c Abs. 3 BGB verpflichtet. Bei dem gesetzlich versicherten Patienten bedeutet dies den Abschluss einer sog. individuelle Gesundheitsleistung.
Als Alternative zur ESTW ist die günstigere radiale Stoßwelle nach der Gebührenziffer GOÄ 302 analog anzusehen – siehe Veröffentlichung im Dt. ÄBl 2014. Wegen des nahezu identischen Leistungsspektrums werden an die Geräteanwendung und Abrechnung der Ziffer GOÄ 1800 analog versus Ziffer GOÄ 302 analog weitere Voraussetzungen geknüpft. Das dürfte die zuständige Erstattungsstelle ggf. nachfragen.
Des Weiteren sollten Sie bei der Abrechnung einige Regeln beachten, die rund um das Thema ESWT inzwischen als etabliert gelten können:
Eine Sonographie zur Ortung des Kalkherdes vor Durchführung der Stoßwellentherapie ist Bestandteil der Leistung und kann nur berechnet werden, wenn sie isoliert vor der (ersten) Behandlung erfolgt.
Die Auslösung von Schmerzen an den Triggerpunkten bzw. den Hauptschmerzpunkten ist Teil des therapeutischen Vorgehens. Eine Lokalanästhesie (örtliche Betäubung) erfolgt daher in der Regel nicht.
Die Behandlung einer zweiten Körperstelle innerhalb einer Sitzung definiert keine zusätzliche Leistung, es sei denn, hierfür wird eine andere Therapie eingesetzt.
Tipp 2: Der Einsatz von Zuschlägen und Ziffernkombinationen insbesondere neben Ziffer GOÄ 1800 analog führt regelmäßig zur Ablehnung der Erstattung. Das gilt sowohl für die gleichzeitige Berechnung von Ziffer GOÄ 302 analog bei Behandlung der gleiche Körperstelle als auch für jeglichen Ansatz des Zuschlags nach Ziffer GOÄ 445.
Aufgrund der genannten Einschränkungen können unterschiedliche Schwierigkeiten in der Behandlung nur durch unterschiedliche Steigerungsfaktoren in der Abrechnung abgebildet werden. Grundsätzlich empfiehlt sich dabei eine eher konservative Verteilung der Faktoransätze, die „marktübliche Preise“ berücksichtigt und Spielraum für tatsächlichen Mehraufwand lässt.
Darauf aufbauend gilt:
Die Ziffern GOÄ 302 analog und GOÄ 1800 analog sind pro Sitzung nur einmal abrechenbar.
Die Behandlung mehrerer Körperstellen in einer Sitzung mit der gleichen Therapie wird über einen höheren Steigerungsfaktor abgebildet.
Der zeitliche Abstand zwischen mehreren ESWT-Sitzungen sollte jeweils drei Tage betragen.
Pro Behandlungsfall werden max. vier Sitzungen anerkannt.
Tipp 3: Nehmen Sie unbedingt Ihre Diagnose und die behandelten Körperstellen mit auf die Abrechnung und achten Sie dabei auf die korrekten lateinischen Bezeichnungen. Teilweise erfolgte keine Erstattung, wenn statt Tendinosis calcarea Tendinitis calcarea auf der Privatliquidation steht.
Wie der jüngste Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zur Aufnahme extrakorporale Stoßwellentherapie zur Behandlung von Fersenschmerzen bei Fasciitis plantaris in den GKV-Katalog zeigt, ist die gesamte Gemengelage rund um die ESWT-Abrechnung in einem ständigen Wandlungsprozess begriffen.
Für eine zukünftig optimale GOÄ-Anwendung bedarf es daher, wie bisher auch, eines engen Zusammenwirkens der PVS Südwest mit den von ihr betreuten orthopädischen Praxen. Mit vertrauenswürdiger Fachkompetenz verfolgt die PVS Südwest diese Prozesse konsequent, interpretiert ihre Auswirkungen seriös und setzt sie zeitnah in die Abrechnungspraxis um.
Weitere Informationen hierzu finden Sie auf unserer Website.